علایم پسیکوتیک با اختلال افسردگی اساسی گشادی بطن¬ها بیشتر دیده می¬شود(کاپلان، سادوک 2007، ترجمه رضاعی 1389).
3. عوامل عصبی: در افراد افسرده هسته دم دارو قشر پیشانی کوچکتر است و در اختلال دو قطبی نوع یک ضایعاتی در ماده سفید عمقی بافت مغز دیده می¬شود. برخی از محققان اختلال در تنظیم فسفو لیپیدی غشای سلولهای مغزی این افراد را علت ایجاد بیماری می¬دانند. با وجود همه این مطالب و فرضیات آنچه مشخص است این است که در اختلالات خلقی وجود آسیب شناسی در سیستم لیمبیک، هسته¬های قاعده ای و هیپوتالاموس محرز است.
4 . محورهای غددی: محورهای مهم درگیر محورهای آدرنالین، تیرویید و هورمون رشد می¬باشد. بین ترشح زیاد کورتیزول و افسردگی رابطه مستقیمی وجود دارد، بطوری که در 50 درصد افراد افسرده اختلال در تست¬های مهاری دگزامتازون دیده می¬شود( برنز، 1386).

ب . عوامل توارثی
این عوامل در سبب شناسی بیماری بسیار مهم شناخته شده اند. وابستگان درجه اول بیماران مبتلا به اختلال دو قطبی نوع یک 8 تا 18 بار مستعدتر از افراد عادی در ابتلا به اختلال دو قطبی نوع یک و 2 تا 10 بار مستعدتر جهت ابتلا به اختلال افسردگی اساسی می¬باشند این ارقام در مورد وابستگان درجه اول افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی می¬باشند این ارقام در مورد وابستگان درجه اول افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی به ترتیب 5/1 تا 5/2 برابر و 2 تا 3 برابر است. در صورت ابتلای یکی از والدین، احتمال ابتلای فرزندان 25 درصد و در صورت ابتلای هر دو 50 تا 70 درصد است. احتمال ابتلای همزمان دو قلوهای یک تخمکی به اختلال دو قطبی نوع یک 33 تا 90 درصد و به اختلال افسردگی 50 درصد می¬باشد در دو قلوهای دو تخمکی این ارقام به ترتیب 25 تا 50 تا درصد است رابطه ای نیز بین اختلالات خلقی و کروموزومهای 5 و 11 و X پیدا شده است(پورافکاری، 1385).

ج. عوامل روانی اجتماعی
این عوامل بخصوص در پیدایش اولین بیماری بسیار مهم اند. مهم¬ترین عوامل در این ارتباط که بیشترین رابطه را با افسردگی بعدی دارد از دست دادن یکی از والدین قبل از 11 سالگی است. بیشترین عامل استرس¬زای محیطی موجود افسردگی، مرگ همسر است شخصیت¬های دهانی، وابسته، نمایشی و وسواسی، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به افسردگی هستند. از نظر روانکاوی همانندسازی شییی گمشده در من(ایگو) منجر به علایم مشخص افسردگی می گردد. طبق فرضیه رفتاری درماندگی آموخته شده اگر پزشک احساس کند که باید بر بیمار کنترل و تسلط داشته باشد و احساس کنترل و تسلط را در بیمار ایجاد کند، افسردگی کمی بهبود می¬یابد. طبق فرضیه¬های شناختی، دیدگاه¬های منفی یادگرفته شده منجر به احساس افسردگی می¬شود( بک، 1387).

2 – 5 – 3- طبقه بندی و نشانه های افسردگی
در مورد بهترین روش طبقه بندی اختلالات افسردگی توافق کلی وجود ندارد، ولی بطور کلی سه روش عمده و وسیع مورد آزمون قرار گرفته است اولین روش بر اساس علت شناسی، دومین روش بر اساس سیر بیماری و سومین روش بر مبنای نشانگان قرار داده اند.
الف. طبقه بندی بر اساس علت شناسی
از نظر علت شناسی افراد افسرده را به دو نوع تقسیم می کنند:
1 . افسرده واکنشی
2 . افسردگی درونزاد
تعاریف
هر تغییر فعال که تحت تاثیر یک عامل خارجی در ارگانیزم به وقوع بپیوندد واکنش نامیده می شود. افسردگی واکنشی آن است که به نظر برسد آن عوامل خارجی یا محیطی استرس زا باشد و در واقع این اختلال واکنشی است در مقابل عوامل خارجی فشار زا. همچنین افسردگی درونزاد را به نوعی می گویند که بدون رابطه با عوامل استرس زای محیطی ظاهر می گردد و به همین جهت آن را درونزاد گویند.
علایم
در افسردگی واکنشی الگوهای خاص وجود دارد که از جمله اضطراب، تحریک پذیری، نوسان شدید، غم و اندوه، احساس گناه نسبت به رویدادی که افسردگی را اشکار ساخته، حساسیت، عدم اعتماد به نفس، کاهش فعالیت¬ها، نا امیدی و دو سو گرایی نسبت به فردی که از دست رفته، کم خوابی و بد خوابی(کاپلان سادوک،1389).
در افسردگی درونزاد هم علایم مشخصی وجود دارد که مهم ترین آنها عبارتند از: صبح زود تر از معمول بیدار شدن، بی اشتهایی، کاهش وزن، یبوست، کاهش میل جنسی، تغییر نادرست نظر دیگران نسبت به خود، افکار پارا نوییدی، کندی تفکر و رفتار و احساس طرد شدگی گرچه سالهای طولانی این تقسیم بندی مورد حمایت بوده ولی اخیرا بسیاری از روان پزشکان صاحب نفوذ بر این عقیده اند که معدودی از بیماران را می¬توان بر این اساس طبقه بندی کرد (کاپلان سادوک، 1389).

ب. طبقه بندی بر اساس سیر بیماری
امیل کراپلین در هم جوش دادن مانی و افسردگی را از طول سیر بیماری اخذ کرد . او متوجه شد که سیر بیماری خواه افسردگی باشد یا مانی اساسا یکسان است و به همین جهت آنها را در یک طبقه قرار داد و مانیک¬دپرسیو نامید.
این نظریه به شدت مورد قبول واقع شد تا اینکه در سال 1962 لئونارد و همکارانش تصمیم گرفتند که تقسیم¬بندی به سه گروه زیر باشد:
1 . بیمارانی که فقط اختلال افسردگی داشتند(یک قطبی)
2 . بیمارانی که فقط مانی داشتند(مانی یک قطبی)
3 . بیمارانی که افسردگی و مانی را با هم داشتند(دو قطبی)
امروزه از اصطلاح مانی یک قطبی استفاده نمی شود، بلکه چنین مواردی در گروه در گروه دو قطبی قرار داده می¬شود به این دلیل که همه کسانی که مانی دارند بالاخره روزی افسردگی را تجربه می کنند به عبارت دیگر خود نشان نداده است. به نظر می¬رسد تقسیم بندی یک قطبی، دو قطبی بهترین نوع پیشنهاد شده تا به امروز است(پورافکاری، 1385).

ج. طبقه بندی بر اساس نشانگان
غالباً برای تشخیص افسردگی از طبقه بندی بر اساس نشانه ها استفاده می¬شود. نشانه¬های افسردگی اگر چه در منابع به اشکال مختلف ذکر شده اما می¬توان گفت آخرین و معتبرترین نشانه¬های افسردگی مربوط به چهارمین مجموعه تشخیص آماری تجدید نظر شده انجمن روان پزشکان امریکا DSM-4-TR می-باشد.

2 – 5 – 4- ملاکهای DSM-4-TR در مورد دوره افسردگی اساسی
حداقل پنج تا از علایم زیر همزمان در یک دوره دو هفته¬ای وجود داشته باشد و نشانه تغییری در کارکرد قبلی باشد حداقل یکی از علایم خلق افسرده یا بی علاقگی و بی لذتی باشد.
1. خلق افسرده در اکثر اوقات روز و تقریبا همه روزها، چه طبق گزارش خود بیمار از احساس ذهنیش و چه طبق مشاهده دیگران.
2. کاهش واضح علاقه¬مندی یا لذت بردن از همه یا تقریبا همه فعالیت¬ها، اکثر اوقات روز و تقریبا همه روزها.
3. کاهش چشمگیر وزن بدون اجرای برنامه رژیم خاصی برای لاغری یا افزایش وزن، یا کاهش یا افزایش اشتها تقریبا همه روزها.
4. کم خوابی با پرخوابی به طور تقریبا هر روزه.
5. سراسیمگی یا کندی روانی حرکتی در تقریبا همه روزها.
6. احساس خستگی یا از دست دادن انرژی تقریبا همه روزها.
7. احساس بی ارزشی یا احساس گناه مفرط یا نامتناسب تقریبا هر روز.
8. کاهش قدرت تفکر یا تمرکز ، یا احساس بلا تصمیمی ، تقریبا هر روز.
9. افکار عود کننده¬ای درباره مرگ، فکر مکرر خودکشی بدون هیچ نقشه خاصی، اقدام به خودکشی، یا داشتن نقشه¬ای معین برای انجام خود کشی.
نکته:
الف. علایم مذکور واجد ملاک¬های دوره مختلط نباشد.
ب. علایم از نظر بالینی رنج و عذاب چشمگیری برای بیمار ایجاد کرده باشد.
پ. علایم ربطی به اثرات جسمی مستقیم یک ماده یا یک بیماری طبی عمومی نداشته باشد.
ت. داغدیدگی توجیه بهتری برای علایم نباشد(کاپلان سادوک، 1389).

2 – 5 – 5- خصایص بالینی
علایم اختلالات خلقی دو الگوی کلی دارد: یکی مربوط به افسردگی است و دیگری مربوط به مانیا(شیدایی). دوره¬های افسردگی، هم در اختلال افسردگی اساسی ممکن است روی دهد و هم در اختلال دو قطبی نوع یک. پژوهشگران در مطالعات بسیاری کوشیده¬اند تفاوت¬های پایا میان دوره¬های افسردگی اختلال دو قطبی نوع یک و دوره¬های افسردگی اختلال افسردگی اساسی بیابند، اما تفاوت چندانی پیدا نشده است. در موقعیت¬های بالینی تنها با استفاده از سابقه بیمار، سابقه خانوادگیش و سیر آتی بیماریش می¬توان این دو را از هم افتراق داد. برخی از بیماران مبتلا به اختلال دو قطبی نوع یک حالات مختلطی دارند که هم خصایص مانیا را دارد هم خصایص افسردگی را. همچنین برخی از این بیماران در حین دوره¬های مانیا، دوره¬های گذرایی از افسردگی هم پیدا می¬کنند که از چند دقیقه تا چند ساعت طول می¬کشد( کاپلان سادوک، 2007).
در مورد وضعیت روانی افسردگی که کاپلان به آن اشاره کرده است کندی عام روانی حرکتی شایع¬ترین علامت است. مالیدن دستها به هم و کشیدن مو شایع¬ترین علایم سراسیمگی است. نمای شناخته شده بیمار افسرده عبارت است از فردی با وضعیت خمیده، بدون هیچ گونه حرکت خود به خود و با نگاهی خیره به پایین. و البته باید به علایم مربوط به احساسات، خلق، تکلم، اختلالات ادراکی، هذیانها و توهمات همخوان با خلق افسرده ونحوه فکر توجه کرد. همچنین از مقیاسهای تسونگ(zung) و راسکین(raskin) وهمیلتون(Hamilton) برای برآورد عینی افسردگی استفاده می¬شود.

2 – 5 – 6- سیر و پیش آگهی افسردگی
حدود پنجاه درصد از بیمارانی که دچار نخستین دوره اختلال افسردگی اساسی¬اند پیش از آن¬که این دوره اول هم شناسایی شود، علایم چشمگیری از افسردگی داشته اند. دوره افسردگی بدون درمان شش تا سیزده ماه و با درمان در اکثر اوقات حدود سه ماه طول می¬کشد. حدود پنج تا ده درصد از بیمارانی که در ابتدا تشخیص¬شان اختلال افسردگی اساسی است، شش تا ده سال پس از نخستین دوره افسردگی دچار دوره مانیا می¬شوند. سن متوسط این تغییر سی و دو سالگی است و اغلب پس از دو تا چهار دوره افسردگی پیدا می¬شود.

2 – 5 – 7- معنای نابهنجاری
بررسی مفاهیم مختلف بیماری یا اختلال روانی مستلزم آن است که در ابتدا، اصطلاح اختلال یا بیماری تعریف شود. بهنجاری و نابهنجاری را می¬توان از دیدگاه های مختلف مورد بررسی قرار داد. به عنوان مثال دیدگاه مرضی یا آسیب شناختی بر این فرض استوار است که رفتار نابهنجار نتیجه حالتی مرضی و یا اختلالی است که بر اساس نشانه های بالینی قابل تشخیص باشد. یا دیدگاه آماری معتقد است که مرتبه بهنجاری دو سوم تا سه چهارم(66 تا 75 درصد) حد میانی منحنی اکثر گروه های مورد مطالعه را در بر می¬گیرد و افرادی که خارج از این چارچوب قرار می¬گیرند، نابهنجار یا برتر قلمداد می¬شوند. دیدگاه فرهنگی نیز معتقد است که رفتار و یا بازخوردهای یک فرد بر حسب محیط اجتماعی که در ان زندگی می¬کند، بهنجار یا نابهنجار است. دیدگاه آرمانی¬نگر، تعریف بهنجاری را از راه توسل به یک الگوی فرضی(یک نظام بهنجار آرمانی) مطرح می¬کند. و در نهایت دیدگاهی که بهنجاری را به منزله یک فرایند سازشی یا ظرفیت واکنش برای بازیافتن تعادل از دست رفته پیشین تلقی و معنی می¬کند(دادستان، 1383).

2 – 5 – 8- مفهوم افسردگی
افسردگی از زمان¬های بسیار دور در نوشته¬ها و مدارک طبی قدیم وجود دارد. داستان عهد عتیق شاه سائول و داستان خودکشی آژاکس در ایلیاد و هومر هر دو یک سندرم افسردگی را توصیف کرده اند. کرنلیوس سلسوس در کتاب مدیسین افسردگی را ناشی از صفرای سیاه معرفی نمود. این اصطلاح را روان پزشکان دیگر از جمله ارسطو(20 تا 180 سال بعد از میلاد) و جالینوس(129 تا 199 بعد از میلاد) نیز به کار برده اند (پورافکاری، 1385).
براساس پژوهشی که توسط دکتر ایرون بک انجام شده، بیش از 80 درصد بیماران افسرده خود را انسان بی¬ارزشی می¬دانند(برنز، قراچه داغی 1386) متاسفانه مسأله به اینجا ختم نمی¬شود، تحقیقات دکتر بک نشان داد که بیماران افسرده بخصوص در زمینه¬هایی مثل هوش، موفقیت، اشتغال، جذابیت، سلامتی و توانایی که برایشان بیشترین ارزش¬ها را دارد، احساس ناتوانی می¬کنند. هنگام افسردگی شخص نه تنها به شایستگی و لیاقت خود تردید می¬کند بلکه دوستان، افراد خانواده و حتی روانپزشک را به قبول این طرز باور سوق می دهد(نقل از برنز 1386). افسرده خود را آدم بی¬ارزشی می¬داند و در این میان، شدت افسردگی هر چه بیشتر باشد، احساس بی¬ارزش بودن هم بیشتر است. تصویر ذهنی افسردگی را می¬توان در چهار احساس مغلوب، علیل، بی کفایت و محروم توضیح داد(برنز، 1386).
تبدیل پدیده افسردگی به موقعیتی قابل درک از طریق پرسیدن و رسیدگی به مضامین گفته¬های بیماران امکان پذیر است. شخص افسرده احساس می کند از عنصری که برای خوشبختی لازم دارد محروم شده است. با پرداختن به موضوع از دست دادن به این نتیجه می¬رسیم که اختلال روانی با یک مسئله شناختی در ارتباط است. در برخورد با مفهوم از دست دادن باید به نقش قطعی معانی و ارتباط ها توجه کنیم. با توجه به این باخت¬ها و احساس اندوه ناشی از ،ن، عارضه های افسردگی به وجود می¬آیند(بک، 1387).

2 – 5 – 9- عارضه¬های افسردگی
عارضه¬های افسردگی عبارتند از: الف. کمبود عزت نفس و انتقاد از خود، ب. بدبینی، ج. افزایش اندوه، د. تغییرات انگیزه، ه. میل به خودکشی.
آنچه به اختصار عنوان گردید حاصل تجربه های بالینی و استناد به صحبت بیماران افسرده است که توسط دکتر بک انجام گرفته در ادامه به عنوان مثال یک نمونه به اختصار توضیح داده می¬شود.
در باب کمبود عزت نفس و انتقاد از خود:
بیمار افسرده با رجوع به نتایج ناخوشایند حوادث(جدا شدن، طرد شدن¬ها، شکست خوردن و مطابق انتظار ظاهر نشدن می خواهد از تاثیر این تجربه ها بر خود آگاه شود. او ممکن است تقصیر¬ها را به گردن خود بیندازد ، در نتیجه نه تنها به خاطر ضرر و زیانی که متحمل شده ناراحت می شود ، بلکه در خود نقصی را احساس کرده و این نقص را برای خود بزرگ کرده و احساس جراحت، اندوه و حقارت می کند(بک، 1387).

2 – 5 – 10- ویژگی¬های افراد افسرده
هر فردی از بابت این¬که در چه شرایط و خلق خویی قرار دارد دارای ویژگی¬های مخصوص به خود و البته برخی ویژگی¬های مشترک میان دیگر افراد است که افراد افسرده هم از این قایده بیرون نیستند. در اینجا ویژگی¬های افراد افسرده را بر می¬¬شمریم.

الف. ویژگی¬های بالینی
خلق افسرده و بی¬علاقه شدن به لذات قبل از این از علایم کلیدی افسردگی است. بیمار ممکن است بگوید احساس اندوه، نا امیدی، غمگینی یا بی¬ارزشی می کند. فرد اغلب علایم افسردگی را نوعی درد مشقت بار روحی توصیف می¬کند و گاه از این شکایت می¬کند که نمی¬تواند گریه کند، علامتی که با بهبود بیمار رفع می¬شود(کاپلان سادوک، 1389).
حدود دو سوم از کل بیماران افسرده به فکر خود کشی می¬افتند و حدود ده تا پانزده درصد از آنها نیز دست به خود کشی می¬زنند. تقریبا همه بیماران افسرده(حدود 97 درصد) از کم شدن کار مایه(انرژی) خود که موجب می شود نتوانند وظایف خود را به راحتی انجام دهند شکایت می¬کنند. حدود 80 درصد از بیماران از اشکال در خواب به ویژه سحرخیزی(بی¬خوابی انتهایی و بیدار شدن های مکرر در طول شب که در طی آن دایم به مشکلات خود فکر می¬کنند)، شکایت دارند. بسیاری بیماران دچار کاهش اشتها و وزن می¬شوند، اما برخی نیز افزایش اشتها و وزن و خواب پیدا می¬کنند. اضطراب از علایم شایع افسردگی است که 90 درصد بیماران را گرفتار می¬کند. بیماری طبی نظیر دیابت، افزایش فشار خون، بیماری انسدادی مزمن ریه و بیماری قلبی همراه با افسردگی تشدید می¬شوند. سایر علایم نباتی افسردگی عبارتند از: غیر طبیعی بودن قاعدگی و کاهش علاقه و عملکرد جنسی که ممکن است فرد را به غلط به جلسات مشاوره ازدواج یا درمان اختلالات جنسی سوق دهد. حدود 50 درصد از کل بیماران ذکر می¬کنند که علایم¬شان در طول روز تغییر می¬کند ، به این شکل که شدت آنها در صبح بیشتر است و هرچه رو به غروب می رویم، کمتر می¬شود.
افسردگی در کودکان و نوجوانان: هراس از مدرسه و چسبیدن بیش از حد به والدین ممکن است علایمی از افسردگی در کودکان باشد. ضعف عملکرد تحصیلی، سوء¬مصرف مواد، رفتار ضد اجتماعی، ولنگاری¬جنسی و ترک خانه ممکن است علایم افسردگی در نوجوانان باشد.
افسردگی در سالخوردگان: افسردگی در افراد مسن شایع تر از کل جمعیت است. در مطالعات مختلف میزان شیوع افسردگی در سالخوردگان از 25 تا 50 درصد گزارش شده.

ب. تغییرات عصبی، روانشناختی در افسردگی:
تخریب معمولاً در طیف وسعی از قلمرو عصبی روانشناختی از جمله توجه، یادگیری، حافظه و کارکرد اجرایی مشاهده می¬شود. ممکن است نقص در کارکرد اجرایی در افسردگی به طور خاص، بارزتر باشد. علایم شناختی افسردگی عبارت است از احساس ذهنی ضعف تمرکز( 84 درصد از بیماران در یک مطالعه) و مختل شدن تفکر(67 درصد بیماران در مطالعه ای دیگر) ( کاپلان، سادوک، 1389).

ج. وضعیت روانی در حملات افسردگی:
کندی عام روانی حرکتی شایع ترین علامت است. البته سراسیمگی روانی حرکتی نیز به ویژه در سالخوردگان دیده می¬شود. مالیدن دست¬ها به هم و کشیدن مو شایع¬ترین علایم سراسیمگی است. رخ شناخته شده در بیمار افسرده عبارت است از فردی با وضعیت خمیده بدون هیچگونه حرکت خود به خود و با نگاهی خیره به پایین.
تکلم: کاهش سرعت تکلم و درجه صدا و پاسخ دادن به سوالات به صورت یک کلمه ای و یا دیر، در بسیاری از بیماران افسرده مشهود است.
فکر: بیمار افسرده دیدگاهی منفی راجع به جهان و خودش دارد. محتوای فکر این گونه بیماران تشکیل شده در مورد از دست دادن، گناه، خودکشی و مرگ. حدود 10 درصد از کل بیماران افسرده، علایم برجسته ای از کل فکر را دارند.
حافظه: حدود 50 تا 75 درصد از کل بیماران افسرده دچار نوعی اختلال شناختی هستند که گاه از آن با عنوان دمانس کاذب ناشی از افسردگی یاد می شود . شکایت شایع این بیماران مختل