دراز مدت با آن¬ها چالش ورزد. این کار مستلزم فاز دوم MBCT و مربوط به جلسات پنجم تا هشتم است. در جلسات پنجم تا هشتم درمانجویان یاد خواهند گرفت چگونه تغییرات خلقی خود را بلافاصله یا چند لحظه بعد از تغییرات، دست کاری نمایند. درمانگران باید به این نکته توجه نمایند که هرگاه افکار یا احساسات منفی در درمانجویان ظاهر شد به آنها گوشزد کنند که قبل از پاسخ های مهارت آمیز به آنها، اجازه دهند که افکار به همان صورت در ذهنشان باقی بمانند. با این کار آزمودنی ها یاد می گیرند که چگونه به طور کامل از تفکر یا احساساتشان آگاه شوند و یک تا دو دقیقه قبل از اینکه توجه خود را به کل بدن معطوف سازند به تنفس خود توجه نمایند. چنین عملی برای کنترل کردن مشکلات در هر لحظه و آگاهی نسبت به افکار یا احساسات ناخوشایند بسیار مفید است. در هر بخش از تمرین ، این اولین قدم اساسی در رویارویی با افکار و احساسات منفی است. به دنبال این فرایند درمانجویان می توانند بهترین پاسخ احتمالی را انتخاب کنند. برای مثال، ممکن است مشکل را فقط به عنوان یک فکر یا احساس در نظر بگیرند و آن را گذرا ببینند و یا ممکن است در دراز مدت رویارویی مستقیم با آن را انتخاب نمایند ویا از طریق توجه به بخشی از بدن که در اثر احساسات منفی تنیده شده است و همچنین آگاهی نسبت به آن، از تنفس برای آرام کردن حس های بدنی استفاده کنند، یا از راهبردهایی استفاده کنند که در گذشته برای داشتن احساس راحتی یا تسلط بکار می بردند. نکته بسیار مهم در تمرین تنفس، انعطاف پذیری آن است زیرا در این تمرین، تنفس به طور وسیعی در بدن گسترش می یابد. شاید برای درمانجویان بستن چشم ها به مدت سه دقیقه مشکل باشد، ولی این کار برای آنها این امکان را بوجود می آورد که در پذیرش برداشت های خودشان درنگ ورزند. بنابراین قبل از توجه وسیع به رویکرد اینجا و اکنون، تنفس به عنوان اولین گام مهم به شمار می رود(یونسی و رحیمیان بوگر، 1387).
در این برنامه درمانجویان باید تکالیف مربوط به جلسات درمانی ششم و هفتم را در خانه انجام دهند تا مهارت های هشیاری ذهن را در خود تقویت نمایند و در نتیجه در کاربست هوشیاری ذهن در زندگی خود منجر گردند(یونسی و رحیمیان بوگر ، 1387).
در نهایت افراد تشویق می شوند که از نشانه¬های هشدار دهنده افسردگی آگاه شوند و زمانی که افسردگی رخ می دهد از راهبردهای عملی تری استفاده نمایند. تیزد(1999) بر این اعتقاد است که بهتر است MBCT ترکیبی از موضوعات اولیه رویکرد هشیاری ذهن و کمک به رویارویی با مسائل خاصی باشد که باعث افسردگی شده اند. در این حالت ، موضوع اصلی تغییر دادن ارتباط با آن چیزی است که مشکل ترین مورد محسوب می شود(یونسی و رحیمیان بوگر، 1387) .
هدف فعلی برنامه MBCT افزایش آگاهی به گونه ای است که افراد قادر باشند به جای واکنش نشان دادن به موضوعات به آنها پاسخ دهند(یونسی و رحیمیان بوگر، 1387).

2-4-5-1 نکات اساسی در رویکرد MBCT
سگال، ویلیامز و تیزدل(2002) نکات اساسی MBCT را این چنین شرح داده اند:
1ـ یافتن بهترین روش پیشگیری از ایجاد و تحکیم الگوهای تفکر منفی: این موضوع دربرگیرنده ی تمامی راه¬هایی است که از استحکام یافتن الگوهای مداومی که منجر به برگشت افسردگی می شوند، پیشگیری می¬نماید.
2ـ یافتن راه اندازه¬هایی که عادات کهنه¬ی تفکر را به جریان می اندازند: الگوهای تفکر منطبق بر اساس عادات شناختی خودکار، کهنه و تثبیت شده ای بنا نهاده شده اند که معمولا به شکل نشخوار ذهن جریان دارند و به گونه ای ناکارآمد برای اجتناب از افسردگی یا موقعیت های مشکل ساز زندگی فراخوانده می شوند.
3ـ هدایت خودکار : که به معنی تمایل به خودداری از خلق منفی و تمایل قوی برای داشتن احساس خوشایند، پایش مداوم ، مقایسه ی حالت اخیر با حالت مطلوب و اعتماد به روش های کلامی حل مسأله است.
4ـ مهارت بنیادین که در این رویکرد آموخته می شود، چگونگی خروج از این عادات شناختی است: اساس این است که ذهن آگاهی داشته باشید و افکار و هیجانات منفی را رها سازید. رها نمودن افکار منفی به معنای رهایی از درگیری با این امور روزمره و رهایی از وابستگی به الگوهای فکری است.
5ـ مهارت مورد نیاز می تواند از طریق تجربه ی مستقیم و به شکل یادگیری تجربی آموخته شود: دانستن منطق این مهارت ها مفید، ولی کافی نیست، چرا که، سبک مهارت نیازمند تکرار و تمرین است.
6ـ برای اینکه شرکت کنندگان قادر باشند حجم وسیعی از تجاربی راکه در استفاده از درمان MBCT نیاز است به کار گیرند، بایستی در این زمینه توانا گردند(توانمند سازی ) و جهت سودمندی این توانمندی، باید یادگیری، اساسی و کاملا مبتنی بر تجربه ی خود شرکت کنندگان و نه براساس سخنرانی های آموزش دهنده باشد.
7ـ آنچه آموخته می¬شود، شامل تمرکز بر کانونی خاص(به ویژه تنفس) ، آگاهی، حضور در لحظه، تمرکز زدایی(از افکار، احساسات و حس های بدنی) پذیرش، رها سازی و حضور داشتن است:
تمرکز: توانایی نظم بخشی و حفظ توجه به کانون خاص، اصلی ترین جنبه MBCT است. این توجه، کیفی و باثبات است و به جای آن که بر جز جز معطوف گردد، بر کانون خاصی متمرکز است.
آگاهی، بر حضور ذهن از افکار، احساسات و حس های بدنی : افراد قادر نیستند به طور ارادی الگو های غیر مفید را کنار بگذارند، مگر آن که از آن¬ها آگاهی داشته باشند. پس آگاهی از تمام موارد ذکر شده حائز اهمیت خواهد بود.
خود آگاهی مانع پردازش و در نتیجه تداوم الگوهای غیر مفید فکری می شود و آگاهی از مشکلات(به ویژه در بدن)، به بهترین وجه، منجر به پردازش خلاقانه¬تری می شود.
حضور در لحظه: آموزش اصول می تواند بدون آن که شرکت کنندگان را بدنبال خود بکشاند، در لحظه به لحظه به کار گرفته شود. بدین معنی که هر زمان شرکت کنندگان نیاز به تمرین بیشتر دارند، آموزش دهنده، این فرصت را به آنها بدهد.
تمرکز¬زدایی : این روش ابتدا به عنوان راهی برای آگاهی یافتن از افکار، احساسات و حس های بدنی، و سپس برای برداشتن تمرکز از افکار، احساسات و حس¬های بدنی نامطلوب آموزش داده می¬شود.
پذیرش / عدم بیزاری، عدم دلبستگی، آگاهی دوستانه: انگیزش عامل ایجاد عادات شناختی خود کاری است که بخشی از آنها ناشی از بیزاری یا اشتیاق به چیزی است. به همین دلیل پذیرش آنچه اتفاق می افتد، راه¬اندازی این عادات را متوقف می سازد.
پذیرش و آگاهی این امکان را نیز می دهد که« چیزهای بد» یا«چیزهای خوب» با دید وسیع¬تر دیده شوند. بنابر این به جای انکه تنها و به شکلی خود کار به یک جز موقعیت پرداخته شوند، به کل موقعیت پاسخ داده می¬شود.
رها سازی: رهاسازی نیز مهارت مهمی است که هم برای پیشگیری از ورود به چرخه های معیوب و هم برای بیرون آمدن از چرخه ها به کار می رود. به علاوه این روش، در بخشی از وارسی بدنی و نیز، تنفس همراه با حضور ذهن، مفید است.
حضور داشتن به جای انجام دادن: به این معنی که به جای حالاتی مانند، آرمیدگی، شادی، آرامش و… تنها توجه به حضور کامل در لحظه معطوف شود.
2-4-5-2-شناخت درمانی مبتنی برحضور¬ذهن(MBCT) و تفاوت¬های آن با درمان شناختی¬رفتاری(CBT):
شناخت درمانی مبتنی بر حضور ذهن، شامل حضور ذهن، بر اساس برنامه ی کاهش استرس کابات زین به همراه تکنیک¬هایی از درمان شناختی–رفتاری است که در قالب کلاس های 8 جلسه ای برای بیمارانی طراحی گردیده است که از یک بحران افسردگی نجات یافته¬اند.
هدف این رویکرد آموزش علایمی اولیه، شامل تنفس، تمرین¬های مراقبه¬ای و تمرین¬هایی از یوگا برای کمک به بیماران می باشد، تا با آگاهی بیشتر از تغییرات لحظه به لحظه ی ذهن و بدن خود، بدون مبادرت به قضاوت، آنها را بپذیرند همچنین این رویکرد شامل آموزش های کلی در مورد افسردگی و آن دسته از تمرینات شناخت درمانی است که متمرکز بر ارتباط میان تفکر و احساس می باشند(ویلیامز، 2006). مراقبه¬های حضور ذهن این رویکرد، به بیماران کمک می کند تا راه های سازگارانه¬تری را در پاسخ به موقعیت های ذهنی بیابند، این امر از طریق تشویق آنها به تمرکز بر زمان حال، بدون قضاوت و پذیرش تمامی موقعیت¬های ذهنی است.
بنابر این، بر خلاف شناخت درمانی سنتی، در این رویکرد هیچگونه تلاش مستقیمی در جهت چالش یا بازسازی شناخت صورت نمی پذیرد(تونتو، ویتس و نگوین، 2007). و همان¬گونه که سگال، ویلیامز و تیزدل(2002) نیز اشاره نموده اند، مهارت مرکزی در حضور ذهن، ظرفیت پاسخ به شناخت ها، احساسات و هیجانات بیزاری¬آوری می¬باشد که از طریق یک نگرش بدون قضاوت توأم با پذیرش با آگاهی لحظه به لحظه امکان پذیر می¬شود.
بنا براین در MBCT محتوای تفکر، در درجه ی اهمیت کمتری قرار می گیرد و به جای آن تمرکز پاسخ¬های افراد، به پدیدار شدن افکار و محتوا های ذهنی مانند، تصورات و خاطرات است. در حضور ذهن، این اعتقاد وجود دارد که هم تشخیص و هم درگیر شدن در موقعیت¬های ذهنی اشتغال بر انگیز، از طریق نشخوار¬های ذهنی افکار منفی صورت می گیرد(سگال، ویلیامز و تیز دل، 2002).
در تمایز MBCT از CBT، به گفته تونتو و ویتز و نگوین(2007)، در حالی که CBT در پی چالش با محتوای تحریفات شناختی مسبب مشکلات بهداشت روانی است، حضور ذهن از بیمار می خواهد، روش¬های نوینی را فرا گیرد تا به شکل باز تنها به مشاهده ی این فر آیند های ذهنی بپردازد. بدون آنکه آنها را محکوم سازد، درباره ی آنها قضاوت نماید و یا آنها را محدود سازد از تمرکز بر محتوای واقعی آنها غافل بماند.
بر این اساس حضور ذهن می تواند به عنوان خود تنظیم بخشی رفتاری، شناختی و عاطفی در نظر گرفته شود. در چنین وضعیتی به جای آنکه از افراد خواسته شود تا خارج از تمرکز بر این موقعیت¬های ذهنی قرار گیرد(آنچه در CBT سنتی رایج است) از آنها خواسته می شود تمامی آگاهی خود را بدون واکنش به رویداد¬های ذهنی، به محتوای فکر معطوف دارند و به آنها تنها به عنوان «فرآیند های ذهنی» نگریسته شود( مفهوم فرا شناخت) و این امر می تواند راهی مؤثر برای ماندن در لحظه باشد.
بنابراین حضور ذهن به عنوان موقعیتی از آموزش آرام سازی نبوده و تنها ماندن در زمان حال و آگاهی لحظه به لحظه از آنچه در حال اتفاق می افتد در تمرکز این تمرین هاست(هندلین ، 2006).
2 – 4 – 6 – کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی
شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی اصول شناخت درمانی را با چارچوب ذهن آگاهی، برای بهبود زیستی هیجانی و سلامت روان ادغام کرده و در واقع در برنامه خود از اجزاء MBSR استفاده کرده است. برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی یک درمان بر پایه مراقبه است که توسط جان کبات زین در سال 1979 در کلینیک کاهش استرس بیماران سرپایی در مرکز پزشکی دانشگاه ماساچوست به عنوان یک ضمیمه در مراقبت¬های پزشکی با هدف افزایش مراقبت¬های سلامتی برای بیماران مبتلا به مشکلات پزشکی مزمن ایجاد شد.
بخشی از برنامه های MBSR نتیجه تغییر در برخی مکانسیم های رایج در برخی روان درمانی ها مانند تن آرامی، مدیریت خود، تغییر شناختی و پذیرش است(بائر، 2003).
در اصل MBSR بر اساس فرضیه سازگاری موثر و تغییر رفتار در مقابل مجموعه¬ای از عوامل استرس¬زا به وسیله پاسخ دادن به وضعیت¬های پر استرس به صورت عمدی و موثر به جای واکنش نشان دادن ترس و وحشت شدید است. در اصل با تعدیل واکنش جنگ وگریز و سایر پاسخهای روان شناختی و فیزیولوژیکی بر پایه استرس بنا شده است(بائر ، 2003).

بخش سوم: افسردگی

2 – 5- افسردگی
وقتی غمگین هستیم می گوییم دچار افسردگی شده ام. اما بین غمگینی و افسردگی تفاوت زیادی وجود دارد. غم واکنش طبیعی و نشانه سلامت جسم و روان به سبب از دست دادن چیزی یا کسی است. سوگواری از واکنش¬های احساسی پیچیده ای نشات می گیرد، اعتراض و شکایت از مرگ فرد، انکار و ناباوری درباره این فقدان، خشم به خاطر از دست دادن کسی که دوستش داشته ایم، و بالاخره تسلیم وغم ابدی. بعضی از فقدان¬ها به زودی فراموش می¬شود اما گروهی دیگر فراموش نمی¬شوند تنها باید بیاموزیم که چگونه با آن زندگی کنیم و گذشت زمان تنها مسکنی است که به تدریج می تواند سبب کاهش این گونه غم¬ها شود. اما افسردگی، بعد دیگری بر غم طبیعی می¬افزاید. وقتی افسرده هستیم علاوه بر اینکه احساس غم می کنیم احساس آزار دهنده دیگری نیز داریم از راههای گوناگون به خود حمله می¬کنیم به خاطر فقدان پیش آمده احساس خشم می¬کنیم، خود را مسیول وضع پیش آمده می¬دانیم. احساس افسردگی در فرد، حتی نظم فکری او را به هم می¬ریزد، وقتی احساس پوچی و نا امیدی می¬کنیم و در همین موقع احساس تنهایی و بی کسی نیز هجوم می¬آورد و انسان افسرده نمی¬تواند نسبت به این همه نارضایتی که در وجودش احساس می¬کند هیچ گونه واکنشی نشان دهد و احساس بی کسی و افسردگی و رخوت و ضعف و در هم شکستگی را به دنبال می¬آورد( سیکلر و کدخدابان، 1392).
رفتار انسان فوق العاده پیچیده است آن قدر پیچیده که نظریه های زیادی برای تبیین ان وجود دارد. چون در هر لحظه و در هر مکان عوامل بسیار زیادی در یک رفتار خاص نقش دارند، در واقع رفتار انسان است که زندگی فرد را چه در ارتباط با دیگران و چه در ارتباط با خودش شکل می دهد. مدت¬های مدیدی پیش زمینه این رفتار موضوع کار روان شناسان و محققان بوده. هم زمان با این موضوع جنبه-های مرضی نیز مورد توجه قرارگرفته و برای سهولت به طبقه بندی اختلالات پرداخته اند و برای هر کدام از اختلالات نشانگانی را اختصاص داده اند. اختلالات روانی اظطراب و افسردگی از تاریخچه¬ای طولانی و شیوع بالایی برخور دار است و توجه محققان را به خود جلب کرده است. اظطراب نوعی احساس ترس و ناراحتی بی دلیل است که نشانه بسیاری از اختلالات روانشناختی است و افسردگی نیز نوعی عکس العمل به استرس است که در آن هیچ چیز حتی آنچه نشانه شایستگی و توانایی آنان است، ارزشمند به نظر نمی رسد(برنز، 2006).
در سال 1975، سلیگمن در مقاله ای اضهار نمود، که افسردگی در آسیب¬شناسی روانی همتا و مشابه سرماخوردگی در پزشکی است دلیل این مشابهت به گستردگی بیماری، نمود¬های متنوع آن و پنهان بودن بیماری مربوط می گردد. بنابراین به دلیل چندگانگی آن و تظاهرات مختلف و جلوه های متنوع رخساره بالینی افسردگی است که سلیگمن آن را معادل سرماخوردگی قلمداد کرده است(روبین و همکاران ،1375).
اختلال افسردگی در طی تاریخ روانشناسی به علت پیامدهای ناگوار و شیوع بالا مورد توجه قرار گرفته اند . شناخت علل ایجاد افسردگی و پیامدهای این اختلال همواره مورد توجه قرار بوده و از این رو پژوهش¬های زیادی در این حوزه به صورت مجزا یا ترکیب این دو اختلال صورت گرفته است و حجم وسیعی از منابع مالی و انسانی را به خود اختصاص داده است(اوبلاو و دوپالو، 1989).
مرکز کنترل و پیش گیری بیماری¬ها در امریکا گزارش کرده که در طول دو دهه گذشته، مصرف داروهای ضدافسردگی در ایالت متحده، نزدیک به 400 درصد رشد داشته و در نتیجه، این داروها به پر مصرف ترین گروه داروها در بین امریکاییان 18 تا 44 سال تبدیل شده است. 11 درصد از امریکاییان 12 سال به بالا، بین سالهای 2005 تا 2008 داروهای ضد افسردگی مصرف کرده و در همین مدت 23 درصد زنان 40 تا 59 ساله نیز از این داروها استفاده کرده اند(لوین، 2011).

2 – 5 –1- شیوع افسردگی
افسردگی را می¬توان شایع ترین اختلال عاطفی دانست. این حالت عاطفی از دیر باز مورد توجه قرار گرفته است. بقراط این حالت را به ملانکولی تعبیر کرده است. به عقیده وی در اثر خلط دماغی روح فرد تیره می¬شود و ملانکولی به وجود می¬آید. افسردگی یکی از رایج ترین انواع ناراحتی های روانی است که باعث مراجعه به روانپزشکان، روانشناسان و دیگر متخصصان بهداشت روانی می گردد. در هر لحظه از زمان 15 تا 20 درصد افراد بزرگسال جامعه ممکن است از عوارض و نشانه های مختلف افسردگی را از خود نشان دهند. 75 درصد افرادی که درموسسات درمان روانی بستری شده اند دچار افسردگی هستند(برنز،1386).

2 – 5 – 2- سبب شناسی
عوامل افسردگی را به سه گروه عمده می¬توان تقسیم بندی کرد.

الف . عوامل زیست شناختی
1. عوامل شیمیایی: در اکثر اختلال¬های خلقی، بی نظمی در امینهای بیوژیک مشاهده می¬شود. دو واسطه شیمیایی مهم در این زمینه سروتونین و نور اپی نفرین هستند. یکی از دلایل مهم دخالت نوراپی¬نفرین در سبب¬شناسی اختلالات خلقی آن است که در این افراد بطور مشخص گیرنده¬های بتاادرنژیک پس سیناپسی مشاهده می¬شود. در مرحله بعدی گیرنده های آلفا ادرنژیک بیش سیناپسی را عامل می¬دانند(کاپلان، سادوک 2007، ترجمه رضاعی 1389).
مهم¬ترین واسطه شیمیایی دخیل در افسردگی را سروتونین می¬دانند. مهارکننده¬های اختصاصی باز جذب سروتونین نظیر فلوراگزتین تاثیر خوبی در درمان افسردگی داشته اند، کاهش میزان سروتونین سبب تسهیل افسردگی و حتی خودکشی می شود(برنز، ترجمه قراچه داغی، 1386).
2 . اختلال¬های خواب: شایع eeg زمان خواب در افسردگی عبارت است از تاخیر در شروع خواب، کوتاه شدن زمان تاخیر REM، افزایش مرحله اولین REM و امواج دلتای غیر طبیعی.
کاهش زمان نهفتگی خواب REM و افزایش تراکم REM دو شاخص حالتی افسردگی در اختلال افسردگی اساسی هستند که درصد قابل توجهی از افراد مبتلا به اختلال افسرده خویی نیز مشاهده می-شوند به نظر برخی پژوهشگران داده های مقدماتی حاکی از آن است که وجود این ناهنجاری های خواب در بیماران مبتلا به افسرده خویی پیش بینی کننده پاسخ به داروهای ضد افسردگی است. در صورت همراه بودن