ذهن آگاهی تشکیل می¬دهد، بعلاوه برخی از جنبه¬های CBT برای افسردگی را نیز در بر می¬گیرد. این برنامه در قالب 8 هفته کلاس تا سقف 12 شرکت کننده آموزش داده می¬شود(کرین ، 2009). پژوهشگر در کارگاه آموزشی جهت یادگیری نحوه¬ی درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی شرکت کرده است. برای تهیه برنامه و بسته درمانی از راهنمای شناخت درمانی مبتنی بر حضور ذهن نوشته¬ی سگال و همکاران، ترجمه محمد خانی و خانی پور(1391) استفاده شده است.

فصل دوم

مروری بر ادبیات و پیشینه تحقیق

بخش اول: اعتیاد
2-1- مقدمه
کلمۀ تریاک در اصل از کلمۀ یونانی گرفته شده است که به مخلوطی از 60 تا 70 ماده مختلف محلول در عسل اطلاق می شده است. این مخلوط علیه سموم بعضی از حیوانات اثر پادزهری داشته و به همین منظور(یعنی به منظور پادزهر) استفاده می شده است. واژه(تریاکا) خود از کلمه تریمن گرفته شده که در یونانی نام حیوانی با سم خطرناکی بوده است. تریاکا اولین بار توسط پاراسلوس طبیب و شیمیدان بزرگ سوییسی و توماس سیرنهام پزشک معروف انگلیسی به صمغ شیری رنگ مترشحه از میوه کپسولی گیاه خشخاش اطلاق شد. همین دو دانشمند استفاده از شیره این صمغ را در اروپا رایج نمودند.
هنگامی که در ادبیات فارسی به دیده تاریخی به کلمه تریاک نگاه می کنیم، می بینیم پیش از عصر صفوی به معنی پادزهر به کار رفته است اما واژۀ افیون که در نوشته های طبی و ادبی و تاریخی گاهی به صورت اپیون، هیپون و پیون نیز به کار برده شده در اصل از واژۀ یونانی(اپیون) گرفته شده است و فرهنگ دهخدا نیز آن را از(افینا) که سانسکریت است می داند در زبان های اروپایی این کلمه اپیوم تلفظ شده و نام عصاره شیری رنگ مترشحه از تخمدان نارس گیاه خشخاش که در مجاورت هوای خشک شده می باشد. واژه وافور در اصل از لغت لاتین«واپور» گرفته شده، این واژه از نظر لغوی به معنی دود است. واژه وافور هم برای کشیدن تریاک یا دود کردن تریاک است. به همین دلیل، کلمه وافوری هم به کسی که تریاک می کشد اطلاق می گردد.
در اروپا مجارستانی ها اولین ملتی هستند که با گیاه خشخاش آشنا شده اند. ایرانیان نیز از قرن ها پیش با گیاه خشخاش آشنا بوده اند و در دوران صفویه در اطراف شهر یزد و کرمان خشخاش کشت می شده است، اگرچه خوردن تریاک در زمان صفویه مرسوم بوده اما کشیدن آن از زمان ناصرالدین شاه بوده است. آشنایی با تاثیرات تریاک و تجویز آن به منظور مقاصد طبی به قرن ها قبل از میلاد مسیح می رسد. «بقراط» در چهارصد سال قبل از میلاد مسیح و«تئوفراست» در همان تاریخ برای درمان اسهال و رفع درد استفاده می¬کرده¬اند(اسلام دوست، 1389).

2-2- پیام دبیر کل سازمان ملل متحد(26 ژوئن 2005)
جامعه بین المللی در یک دهه اخیر گام های مهمی در جلوگیری از عرضه مواد مخدر برداشته است. اما میزان عرضه مواد بستگی به میزان تقاضا دارد. در این رابطه با پیشگیری از سوء مصرف مواد و جلب توجه افکار عمومی می¬توان گام های بیشتری برداشت. جوانان نیازمند حمایت و راهنمایی از جانب والدین و جامعه خود هستند. آنها به الگوهایی برای یافتن راه درست نیازمندند. در روز جهانی مواد مخدر اعلام می کنیم که مبارزه ای که در آن گام نهاده ایم مبارزه بر سر مرگ و زندگی است. سوء استفاده از مواد مخدر و قاچاق آن وضعیت تلخی است که ما نمی توانیم شرم خود را از آن پنهان سازیم. انکار این واقعیت تنها موجب غرق شدن هرچه بیشتر ما در گرداب نابود کننده فساد و خشونت خواهد شد. محو کامل مواد مخدر اگرچه هدفی جسورانه است اما من معتقدم که با بکارگیری تمام سازمانهای جهانی در سطوح مختلف و با تلاشی همه جانبه میسر خواهد شد…..(پور جعفر ، 1385).

2-3- تعاریف و مفاهیم اعتیاد
سازمان بهداشت جهانی ماده مخدر را این گونه تعریف می کند؛ هر ماده ای که پس از وارد شدن به درون بدن بتواند بر یک یا چند عملکرد مغز تاثیر بگذارد، مادۀ مخدر است. این تعریف مخدرهایی نظیر توتون و مشروبات الکلی و مواد غیر قانونی مانند هرویین و LSD را در بر می گیرد. در این تعریف مصرف کنندگان مواد مخدر نیز بیمار تلقی می¬شوند.

2-3-1- ماده
هر چیزی است که وقتی مصرف می شود، بر فرایندهای روانی مثل شناخت یا حالت های عاطفی اثر می-گذارد. این اصطلاح هم ارز ماده روان گردان یا روانگرا است( WHO؛گروه مولفین، 1390).
اعتیاد ، به استفاده اجباری از دارو، بدون توجه به عواقب ناخوشایند آن، اطلاق می شود. بسیاری از حالات اعتیاد، بر اثر استفاده مکرر از دارو، به صورت تدریجی و مرحله به مرحله ایجاد می شود و می تواند تا مدت ها بعد از محرومیت از دارو به طول انجامد(کوب، 1381).
در روان شناسی، اعتیاد عادت کردن به چیزی است. آثار آن به شرح زیر است:
اعتیاد به مواد مخدر نیاز به مصرف یک ماده مخدر است که در صورت عدم مصرف آن حالات خاصی به وجود می آید که گاهی برای معتاد غیر قابل تحمل است.
افزایش مصرف ماده مخدر برای ایجاد همان حالت و کیفیتی که برای اولین بار استعمال مواد مخدر میسر شده است. اتکا جسمی و روانی به مواد مخدر که منجر به تلاش برای تهیه آن می شود(اختر محققی، 1385).
عادت، خو گرفتن و خود را وقف عادتی نکوهیده کردن، اعتیاد تلقی می شود. به عبارت دیگر، ابتلای اسارت آمیز به ماده¬ی مخدر که از نظر جسمی یا اجتماعی زیان آور شمرده شود، اعتیاد نام دارد. اصطلاح اعتیاد به سهولت قابل تعریف نیست و عواقب آن به صور مختلف نظیر تحمل و وابستگی بدنی هویدا می شود.
در طب جدید به جای کلمه¬ی اعتیاد، وابستگی به مواد به کار می رود که همان مفهوم را دارد ولی دقیق تر و صحیح تر است. مفهوم این کلمه آن است که انسان با استعمال نوعی ماده شیمیایی از نظر جسمی و روانی به آن وابستگی پیدا می کند به طوری که بر اثر دستیابی و مصرف دارو احساس آرامش و لذت به او دست می¬دهد، اما با نرسیدن دارو، خماری، دردهای جسمانی و احساس ناراحتی را تجربه می کند. ماهیت پیچیده تر بیماری، نه تنها خود معتادین و خانواده های آنها را در تردید گذاشته، بلکه بسیاری از متخصصین نیز به دلیل عدم آموزش و تجربۀ کافی در تشخیص اختلال با مشکل روبه رو هستند.
در سال 1950، سازمان ملل متحد در مورد اعتیاد به مواد مخدر تعریف زیر را ارایه کرد؛ اعتیاد به مواد مخدر عبارت است از مسمومیت تدریجی یا حادی که به علت مصرف مداوم یک دارو(طبیعی یا ترکیبی)، ایجاد می شود و به حال شخص و اجتماع زیان آور می باشد. به عبارت ساده تر، اعتیاد عبارت است از وابستگی به موادی که مصرف مکرر آن با کمیت مشخص و در زمان های معین، از نظر مصرف کننده، ضروری بوده و دارای ویژگی های زیر است:
• وابستگی جسمی ایجاد می کند.
• وابستگی روانی ایجاد می کند.
• پدیدۀ تحمل در بدن نسبت به مواد مصرفی ایجاد می شود.
• مادۀ مورد نیاز به هر شکلی و از هر طریق باید به دست بیاید.
• ماده مصرفی بر مصرف کننده ، خانواده و جامعه تاثیر مخرب دارد.

2-3-2- وابستگی
امروزه در محافل دانشگاهی به جای اعتیاد از وابستگی نام برده می شود هرچند که در میان مردم این بیماری به اعتیاد و خود بیمار به عنوان معتاد شناخته شده است. بر اسا س آخرین جمع بندی های علمی که در دهه هشتاد انجام گرفت، وابستگی یک نشان بالینی است که در پی مصرف مواد علایمی در حالات رفتاری شناختی و فیزیولوژیکی فرد مصرف کننده ظاهر می¬گردد. میزان وابستگی کمی است و به درجات مختلفی می¬تواند وجود داشته باشد. شدت وابستگی با رفتارها متعاقب مصرف مواد ما سنجیده می شود. بیمار وابسته به مواد علی رغم تجربه مشکلات متعدد ناشی از مصرف مواد قادر به قطع مصرف آن نیست و به طور اجباری و وسواس گونه به مصرف آن ادامه می دهد. مصرف مواد یک الگوی رفتاری غیر انطباقی و بیمارگونه است. بروز علایم رفتاری فیزیولوژیایی و شناختی به اختلالهای بالینی در فرد مصرف کننده منجر می¬شود. این اختلال¬ها عبارتند از:
ایجاد تحمل: بیمار در دفعات بعدی مصرف برای رسیدن به سطح قبل روانی و جسمانی ناشی از اثر مواد باید مقادیر بیشتری از آن را مصرف کند.
بروز علایم ترک: علائم مصرف مواد علائم جسمانی و روانی ترک مانند بیقراری، اضطراب، بیخوابی، درد عضلات، اسهال و استفراغ ظاهر می شود.
تمایل بعدی در بیشتر بیماران برای قطع مصرف مواد وجود دارد ولی بیمار قادر به این کار نمی-باشد.
بیمار برای تهیه مواد هزینه، وقت و سرمایه های دیگران و خانواده را مصرف می¬کند.
در پی تداوم مصرف مواد و تغییر روانی و رفتاری در بیمار، مشارکت وی در فعالیت های خانوادگی، اجتماعی و تفریحی و شغلی کاسته می¬شود.
علی رغم آگاهی بیمار عوارض جسمانی و روانی مصرف مواد، بیمار قادر به عدم استفاده از آن نمی¬باشد(اسلام دوست، 1389).
وابستگی روانی حالتی است که شخص پس از مصرف ماده مخدر، احساس آرامش، رضایت و لذت می¬¬کند، وابستگی روانی مهمترین عامل مصرف مواد اعتیاد آور است.
وابستگی جسمی عبارت از حالت انطباقی در بدن فرد است که پس از استعمال مکرر مواد مخدر پدید می¬آید و در واقع بدن فرد نسبت به آن عادت می کند و در صورت عدم استعمال به خماری و دردهای جسمی دچار می¬شود(اختر محققی، 1385).

2-3-3- معتاد
معتاد فردی است که در اثر استعمال مکرر و مداوم متکی به مواد مخدر و یا دارو و یا سایر مواد است و دارای مشخصات چهارگانه زیر می باشد:

اول: در اثر مصرف مکرر مواد و یا دارو عادت روانی ایجاد می شود و این عادت فرد به علت نیاز و تمایل روانی به سوی مصرف مواد مخدر و یا دارو به حد وسواس تشویق و ترغیب نماید.
دوم: برای نگهداری اثری که منظور و مطلوب معتاد است مقدار مواد مصرفی رو به افزایش رود.
سوم: در اثر قطع مواد مخدر و یا دارو علائم خاصی در معتاد ظاهر می گردد که آن علایم بستگی به نوع مواد مخدر و یا داروی مصرفی دارد.
چهارم: اعتیاد به مواد مخدر و یا داروی مورد مصرف برای فرد و یا جامعه زیان¬آور باشد(اخترمحققی،¬1385).

2-3-4- پیشگیری
پیشگیری از اعتیاد شامل کلیه تدابیر و فعالیت¬هایی است که از پیدایش بیماری اعتیاد، شدت یافتن بیماری و عوارض و تبعات ناشی از آن جلوگیری می¬کند.
پیشگیری در سه سطح انجام می¬شود:
پیشگیری اولیه: یعنی پیشگیری از مبتلا شدن به بیماری اعتیاد از طریق افزایش سطح آگاهی افراد از عوارض جسمی روانی و اجتماعی مواد مخدر، درمان بیماریهای جسمی یا روانی که می¬توانند عاملی برای گرایش به مصرف مواد مخدر باشند، بهبود ارتباطات خانوادگی و مقابله با فقر و تبعیض و نابرابری در جامعه و غیره .
پیشگیری ثانویه: یعنی پیشگیری از شدت یافتن بیماری اعتیاد در فرد معتاد و جلوگیری از شیوع این بیماری در جامعه از طریق درمان زودهنگام آن.
پیشگیری ثاثیه: یعنی پیشگیری از عوارض و تبعات اعتیاد در مواردی که فرد معتاد علاقه یا انگیزه¬ای برای ترک ندارد و یا هنوز موفق به ترک اعتیاد نشده است. مانند ارایه سوزن و سرنگ رایگان به معتادان تزریقی به منظور پیشگیری از گسترش بیماریهای خطرناکی مانند ایدز و هپاتیت B و C(پور جعفر، 1385).

2-3-5- نظریه های سوء مصرف مواد ، وابستگی و درمان آن
سوء مصرف مواد یک پدیده چند وجهی است(زیست شناختی، داروشناختی و روانی – اجتماعی) است. فهم جامع سبب شناسی اختلالات مصرف مواد به فهم سازوکارهای مولکولی و زیست شناختی زیربنایی اثرات تقویت کننده مواد روان گردان نیاز دارد که پایه هایی برای عوامل سبب شناسی دیگر در سطوح اجتماعی، بین¬فردی و درون¬فردی فراهم می¬کند(ترنر و هرسن، 1997).

-3-5-1- نظریه های علوم اعصاب
نظریه¬های علوم اعصاب زمینه فهم اثرات مواد را به مغز فراهم می¬آورند . مواد مختلف کنش¬های اولیه متفاوتی بر روی مغز دارند، اما دو مسیر اصلی ، یکی سیستم پاداش دوپامینی و دیگری سیستم افیونی درون زا ، عموماً توسط اکثر مواد درگیر هستند.
الف – سیستم پاداش دوپامینی
سیستم دوپامینی مزولیمبیک به عنوان یک بخش شاخص در پاداش مغزی عمل می کند. دوپامین در اثرات نشاط آور الکل دخیل است. مصرف الکل باعث تحریک مستقیم دوپامین و همچنین افزایش غیرمستقیم دوپامین و همچنین افزایش غیرمستقیم سطوح دوپامینی می گردد(برگمن و همکاران 1994؛ به نقل از تیسون، 1384).
بسیاری از مطالعات نشان می دهند که رهایی دوپامین در مسیر دوپامینی مزوکورتیکولیمبیک، در طی اعمالی نظیر خوردن غذا و نوشیدنی ها، پاسخ به مسایل جنسی، خود تجویزی دارو و خود تحریکی الکتریکی افزایش می یابد(بریج و رابینسون، 1998؛ به نقل از زرین دست، رضایف، 1381).
رهایی دوپامین از هسته اکومبنس، در طی هضم یک غذای جدید، به وسیله ویژه گی های محرک نظیر بو، طعم و موقعیت استفاده از آن تعدیل و تنظیم می گردد. آنتاگونیست های دوپامینی، رفتارهای پاداشی را کاهش می دهند(اسمیت، 1995؛ به نقل از زرین دست، رضایف، 1381).

ب – سیستم افیونی درون زا
بر اساس شواهد، ثابت شده است که سیستم افیونی درون زای مغز نقش مهمی در استفاده و سو استفاده از مواد ایفا می کند. افیون های برون زا مانند هرویین، مورفین، کدیین همانند گیرنده های آگونیست افیون عمل می کنند و به سرعت موجب بروز پدیده تحمل و وابستگی می گردند. پژوهشها نشان می دهند که سیستم افیونی ممکن است در اثرات اقناع کننده سایر مواد روان گردان نیز دخیل باشد.
گروهی از نظریه پردازان معتقداند که سیستم افیونی و سیستم دوپامینرژیک دو عملکرد متفاوت دارند (دی چیارا و نورث، 1992). مسیر دوپامینرژیک با انگیزه و ابعاد مقدماتی پاداش که به وسیله هیجان، فوریت یا میل شدید تجربه می شوند، رابطه دارد. در مقابل سیستم افیونی با جنبه هایی از پاداش که به ارضا و آرمان¬خواهی ارتباط دارند، از جمله راحتی، خوشی و تخدیر مربوط می شود(دی چیارا و نورث، 1992؛ به نقل از تیسون، 1384).

2-3-5-2- نظریه های زیست شناختی
شواهد موجود بیانگر این نکته است که عوامل ژنتیکی به صورت نیرومندی حساسیت به اثرات سمی مواد را تحت تاثیر قرار می دهد. بررسی های انجام شده بر روی خانواده ها نیز بیانگر وجود عوامل مستعد کننده در بین مصرف کننده گان مواد مخدر است. برای مثال در یک پژوهش که روی مصرف کنندگان حشیش انجام گرفت نتایج نشان داد که در میان افرادی که زیاد حشیش استفاده می کنند، 13% از بستگانشان نیز دچار اختلال مصرف حشیش هستند که این میزان در گروه کنترل 4/2 % است. این میزان در افرادی که افیون مصرف می¬کنند ، 10 % در بستگانشان و 4/0 % در گروه کنترل است. برای کوکائین 5/7% در بستگان و 8/0% در گروه کنترل مشاهده شده است( مریکانگاس و همکاران، 1998؛ به نقل از تیسون، 1384).
اعتیاد والدین اثر ارثی مستقیم در اولاد دارد. سمی که در نتیجه مواد مخدر در بدن مادر ایجاد می شود به جنین منتقل و سبب ضعف قوای جسمی و روانی ، بخصوص عقب ماندگی ذهنی کودک می گردد . کودکان مادران معتاد به مواد مخدر، قبل از تولد، معتاد به همان ماده ای هستند که مادر به آن اعتیاد دارد(کلدی، 1384).

2-3-5-3- نظریه¬های روان¬شناختی
رویکردهای روان¬شناختی که به شرح وابستگی به دارو می¬پردازند، بر این اعتقادند که بر اساس وابستگی به دارو با سایر سندرم¬های رفتاری که تکانش یا رفتارهای تکانشی دارند مانند اختلال وسواسی جبری یا قماربازی مشترک است(میلر،1980؛ به نقل از تیسون، 1384). به ویژه تاکید بر این است که علیرغم مشکلات استعمال مواد، که شاهد یک کنترل تضعیف شده در مورد مصرف مواد و ادامه آن هستیم.

الف – نظریه های یادگیری
این نظریه ها بر این عقیده تاکید دارند که رفتارهای اعتیاد شامل یک دسته عادات بد می شوند که قابل اصلاح و تغییر هستند. این مدل ها، رفتارهای اعتیادی را روی یک پیوستار از مصرف مسئولانه یا مصرف در موقعیت های اجتماعی تا مصرف به صورت اعتیاد و مصرف اجباری مورد توجه قرار می دهند. این نظریه ها بر تعامل تاثیرات محیط فرد، ترکیب بیولوژیکی یا خلقی و فرایند های یادگیری تاکید دارند(نورانی پور، 1383).
بر طبق دیدگاههای یادگیری مصرف مواد با کاهش اضطراب توام است. این تفکر باعث تقویت رفتار شده و رفتار را به صورت عادت در می آورد(احمدوند، 1378). به عبارتی اگر افراد یادبگیرند با مشکلات خود کنار بیایند، ممکن است کمتر تمایل داشته باشند که مصرف مواد را روشی برای کنترل انگیزش اجتنابی خود بدانند(فرانکن، 1384).

ب – نظریه روان تحلیل گری
محدوده نظریه های روان تحلیل گری در مورد سوء مصرف مواد بازتاب نظریه های روان پویشی متفاوت است که در 100 سال گذشته رواج داشته اند. نظریه های کلاسیک سوء مصرف مواد را معادل استمنا و یک مکانیزم دفاعی در مقابل تکانه های همجنس گرایانه ، یا ظاهری از پسرفت دهانی دانسته اند. فرمول¬بندی¬های روان پویشی اخیر به روابط بین مصرف مواد و افسردگی مربوطند یا مصرف مواد را بازتاب اعمال مختل ایگو (خود)معرفی می کنند(کاپلان و سادوک، 1378).
فنیکل (1945) در یک چهارچوب روان تحلیل گرایانه می¬نویسد؛ دلایل برای گرایش به الکل و سایر مواد اعتیاد آور، وجود ناکامی های بیرونی و یا بازداری های درونی است، به گونه ای که فرد جرات فعالیت مجدد فرامن را بدون دریافت کمک مصنوعی ندارد(کرد میرزا و همکاران، 1382).
روی آوری روان پویشی در ارتباط با سوء مصرف مواد ارزش و مقبولیت بیشتر دارند تا در ارتباط با درمان بیماران الکلیک. برعکس بیماران الکلیک، بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد با احتمال بیشتری ممکن است کودکی بی ثباتی داشته باشند. اقدام به خود درمانی با مواد نمایند و از روان درمانی بهره مند گردند. پژوهش های زیادی اختلالات شخصیت ر